시 험 의 뢰 서 주소: 강원도 횡성군 우천면 우천산업단지로 59-33 한국방재에너지환경(주) Tel: 033-961-9988 fax: 033-961-9989
접수번호		접수일자
의뢰기관	기 관 명	00회사	사업자등록번호	123-456-789	대표자	홍길동
주 소	서울시 송파구 00동
담당부서	00팀	담당자	홍길동	핸드폰	010-1234-1234
전 화	033-000-1233	팩 스	033-000-1234	전자메일	abcd@daum.net
성적서	□ 미발급 ■ 발급 (예정일 : )
■ 공인 □ 일반(사유: )	■ 국문 □ 영문	□ 직접수령 □ 우편수령
성적서용도	품질관리용(일반용)	신청인: 홍길동 (서명) ■ 홈페이지 접수 □ FAX/전화접수
신 청 내 용
시료	명 칭	설비관통부	수 량	2EA
정 보		용 도	건설사 제출용
처 리	■ 폐기(보관 일) □ 반환 (일자 : 수령자 : (서명)
No	시험항목	시험규격	협의사항
1
2
적합성 진술	□ 포함 (적용 시험항목 : ) □ 미포함 - 의사결정규칙 협의/동의자 : (서명) (서명)
추가 협의사항
붙 임	시험 신청 세부사항
접 수 자		기술책임자
상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다. 한국방재에너지환경(주) 대표 귀하

KP-QP-08-F03 V.00		2020.03.02.